様式第7号（第11条関係）
　　　　　年　　　月　　　日
　長島町長　様
　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　現 住 所
　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　     　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号

長島町空き家改修費補助金実績報告書

　　　年　　　月　　　日付第　　　　　号により補助金交付決定の通知があった長島町空き家改修事業を下記のとおり実施したので、長島町空き家改修費補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告いたします。

記

　１．補助事業に要した経費　　　　　　　　　　　　　円

　２．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

　３．事業実施期間　　　着手　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　完了　　　　年　　　月　　　日
　４．添付書類

　（1）改修に要した経費の内訳が確認できる書類及び領収証の写し
　（2）改修の状況を確認できる写真
　（3）入居者全員のうち、交付申請時に町内に住所を有していなかった者が、新たに町内に転入したことを証明する住民票又は外国人登録原票記載事項証明書（※交付申請時に該当する者がいた場合のみ）
　（4）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

改修を実施する空き家の
所在地及び管理番号	
〒　　　－　　　（登録物件管理番号：　　　　　　　　　）